La tuberculose urinaire est la plus fréquente des localisations extra pulmonaires de cette maladie. c’est une affection grave par les dégats qu’elle entraine au niveau des reins et des voies excrétrices.

       La forme pseudotumorale de cette affection est rare et pose un problème de diagnostic différenciel surtout avec le cancer du rein et les autres tumeurs inflammatoires.

         L’évolution spontanée se fait généralement vers la fistulisation dans le rétropéritoine, un organe creux (cavités urinaires, tube digestif) ou à la peau

Le traitement chirurgical radical est de nos jours controversé devant l’éfficacité de la chimiothérapie antituberculeuse mais la chirurgie garde une place dans le diagnostic surtout que les bilans bactériologiques sont rarement positifs.

Mr MN âgé de 54 ans originaire de Sidi Bouzid instituteur de profession

         ATCD :

• Bronchitique chronique

• Hypertendu sous traitement

• Opéré pour polype de la corde vocale droite

• Absence de vaccination par le BCG

         Plaintes fonctionnelles  :

• Lombalgies droites sourdes évoluant depuis 6 mois

• Asthénie, anorexie et amaigrissement important

         L’examen trouve  :

• Febricule a 37.8°C

• Sensibilité de la fosse lombaire Dte

• Un nodule épididymaire droit

         Bilan biologique :

• NFS : Hb=11.6 ; GB=6600

• VS=85 à la première heure et 110 à la 2^ème heure

• Fonction rénale normale

• IDR négative

         Bilan radiologique

  Radio du thorax : Sd bronchique diffus

  AUSP :normal.

  Echographie rénale : Rein Dt de 15 cm de grand axe bosselé , siège d’une masse médiorénale hypoéchogène bien limitée de 7 cm avec 2 adénopathies hilaires et latérocave de 2 cm.

  UIV : trouve un Sd de masse médiorénal et polaire inf. du rein Dt avec étirement et écrasement des tiges calicielles moyennes et inf. sans signes d’amputation ni de rigidité .

  Uro-Scanner : montre une  image de densité mixte médiorénale Dte , bien limitée avec adénomégalie hilaire se réhaussant faiblement après injection de contraste et une image kystique polaire inf. et antérieure

Nous avons suspecté le diagnostic de cancer du rein Dt nécrosé avec suspicion d’extension lymphatique et de Tuberculose épididymaire .

         Traitement :

Deux diagnostics ont été évoqués : cancer du rein et tuberculose rénale dans sa forme pseudotumorale

Nous avons réalisé :

• Une néphréctomie élargie Dte

• Une épididymectomie séance tenante pour l’abcés froid épididymaire.

         La culture du pus épididymaire : a isolé le Bacille de Koch

         L’examen histologique de la pièce de Néphrectomie : a conclu à une TBC rénale avec nécrose caséeuse.

Un traitement antituberculeux quadruple a été instauré.

         Les suites de ce patient : étaient simples avec un recul de 2 ans.

         La TBC est devenue de nos jours rare du fait de la vaccination obligatoire par le BCG mais notre pays continue à être un pays d’endémie tuberculeuse.

         La TBC uro-génitale est la localisation la plus fréquente de TBC extra-pulmonaire.

         La forme pseudo-tumorale de cette maladie est rare et de diagnostic difficile . Elle prète à la confusion avec le cancer du rein, l’oncocytome, la pyélonéphrite Xanthogranulomateuse et l’abcès refroidi du rein.

         La clinique peut orienter devant l’association de lésions génitales ou autres lésions urinaires ou en cas de fistulisation à la peau de la lésion ou si associée à des lésions pulmonaires patentes.

         La recherche de BK est rarement positive sauf en cas d’ouverture de la lésion tuberculeuse dans les cavités éxcrétrices donc positive elle est d’un grand apport mais négative elle ne permet pas d’éliminer le diagnostic.

         L’échographie permet de faire le diagnostic d’une masse intra-parenchymateuse avec ou sans zones de nécrose mais ne permet pas de renseigner sur la nature inflammatoire ou tumorale de cette dernière.

         L’existence à la TDM de zones hypodenses ne se réhaussant pas après injection de PDC fait évoquer une nécrose infectieuse ou tumorale en effet l’examen TDM ne permet pas en général de faire la différence entre ces deux types de nécrose mais permet surtout de guider une ponction biopsie à l’aiguille fine pour confirmer le diagnostic ; En effet seule la ponction biopsie à l’aiguille fine sous contrôle scannographique permetterait dans ces formes pseudotumorales de faire la part des choses sans risque de dissémination tumorale si le geste est bien maitrisé . En revanche la présence d’autres lésions associées des cavités urinaies à l’uro-scanner peut attirer l’attention vers la tuberculose.

         L’artériographie peut être d’un grand apport si la ponction biopsie n’est pas adoptée pour écarter l’éventualité d’un cancer du rein.

         Le diagnostic reste pour la plus part du temps histologique après néphrectomie pour suspicion de cancer du rein.

         Le diagnostic étiologique de ce type de lésions prend toute son importance dans le cas où un traitement conservateur est un impératif : cas d’une lésion sur rein unique.

         L’évolution est génralement favorable sous couvert d’un traitement anti-tuberculeux adapté.

         Le traitement chirurgical reste controversé si on pose le diagnostic de TBC surtout devant l’efficacité des chimiothérapies anti-tuberculeuses.

v La tuberculose rénale dans sa forme pseudo-tumorale est rare.

v L'examen tomodensitométrique est insuffisant pour différencier entre le cancer du rein et les autres pathologies inflammatoires qui peuvent donner les mêmes images.

v Seule la ponction biopsie sous contrôle tomodensitométrique permettrait de faire le diagnostic.

v Le diagnostic reste le plus souvent histologique post néphrectomie en l’absence de petits signes de présomption.

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