Thèse Dr N. BEN SORBA
Depuis
les premières explorations endoscopiques réalisées par MARSHALL en 1964 et LYON
en 1978, et l’invention de l’urétéroscope rigide par PEREZ-CASTRO et MARTINEZ
PINEIRO en 1980, l’abord non chirurgical des lithiases urétérales est devenu
possible.
Les progrès
rapides en endo-urologie et la mise au point d’urétéroscopes plus fins et
souples ainsi que le développement des différents moyens de lithotripsie
endocorporelle a rendu la chirurgie à ciel ouvert en matière de lithiase
urétérale d’indication limitée.
La simplicité,
l’innocuité et l’efficacité de l’exploration sous vision directe de l’uretère
est rendue possible par le développement des urétéroscopes rigides, semi
rigides et flexibles ainsi que la disponibilité de moyens de dilatation et
de matériel de fragmentation et d’extraction de calculs permettant de
travailler en toute sécurité dans la lumière urétérale.
Notre
étude se propose d’analyser les résultats de l’urétéroscopie avec
endolithotripsie balistique, de démontrer son efficacité, son innocuité et son
faible coût en la comparant aux autres moyens d’endolithotripsie et en essayant
de codifier ses indications même dans des situations particulières.
Il s’agit d’une
étude rétrospective réalisée dans le service d’Urologie de l’hôpital SAHLOUL de
Sousse entre Janvier 1992 et Juin 1998 soit sur une période de 6 ans et demi.
562
urétéroscopies avec lithotripsie endo-corporelle balistique au SWISS LITHOCLAST
ont été réalisées chez 547 patients porteurs de lithiases urétérales.
Nous avons exclu
de notre série les cas où l’urétéroscopie a été impossible à réaliser soit par
impossibilité de repérage ou impossibilité de cathétérisme du méat
urétéral.
Nous avons
utilisé un urétéroscope rigide type WOLF de 8,5 F avec le lithotripteur
balistique : le LITHOCLAST Suisse comme moyen de fragmentation.
Ces calculs ont été
pelviens dans 74,56 % des cas (419 LUP), lombaires dans 19,57 % des cas (110 LUL) et iliaques dans 5,87 % des cas (33 LUI).
La taille des
calculs traités, a varié de 3 mm à 20 mm avec une taille moyenne de 12 mm.
L’accès à
l’uretère a été fait sans dilatation préalable du méat urétéral dans tous les
cas.
L’anesthésie a
été générale dans la majorité des cas (96 %) avec une durée moyenne de l’acte
opératoire de 26 mn + 12 mn.
Le succès global
de la fragmentation est estimé à 92,5 % avec des variabilités en fonction du
siège du calcul, de sa taille, de sa multiplicité et de l’état local des voies
excrétrices.
Pour les calculs
pelviens, le succès a été presque total. Il était de
87,8 % pour les lithiases urétérales iliaques et de 87,2 % pour les lithiases urétérales
lombaires.
Pour atteindre
ce taux global de succès, l’urétéroscopie itérative a été nécessaire dans
certains cas et 19 de nos patients ont bénéficié de plus d’une urétéroscopie
pour arriver au bout d’un calcul urétéral soit gros de taille ou ayant
séjourner pendant longtemps dans les voies excrétrices (soit 3,5 % des cas).
Les
complications d’urétéroscopie sont devenues rares (de 1 à 5 % selon les
séries). Elles sont de différents types et portent sur l’accès les manœuvres
opératoires ou les suites immédiates ou tardives de l’acte. Nous déplorons dans
notre série 3,2 % de complications dont 8 perforations urétérales traitées par
la mise en place d’une sonde JJ dans 5 cas et réparées chirurgicalement dans
les
3 cas restants. La pyélonéphrite post-opératoire a été observée dans 3 cas et
ce faible taux s’explique par le traitement systématique de toute infection
urinaire en pré-opératoire ainsi que l’antibioprophylaxie per-opératoire
réalisée chez tous nos patients.
Ces rares
complications étaient dues non au moyen de fragmentation utilisé mais à
l’urétéroscopie et aux manœuvres endo-urétérales surtout en cas de calcul
impacté dans la muqueuse ou de difficultés de progression de l’urétéroscope
secondaires à une importante inflammation périlithiasique, une sténose
urétérale ou un coude urétéral.
Les 24 cad’échec
de l’urétéroscopie (soit 4,3 %) rencontrérés dans notre série étaient duà une
migration du calcul vers le rein dans 11 cas, une inflammation urétérale
importante dans 6 cas, un coude urétéral infranchissable dans 3 cas et un
saignement important empêchant l’achèvement de l’acte opératoire dans 4 cas.
Dans tous ces cas, une LEC a été indiquée avec de bons résultats.
Les
complications tardives de l’urétéroscopie telle que le reflux vésico-urétéral persistant
ou la sténose urétérale sont rares et ils n’étaient pas recherchées de façon
systématique sauf en cas de signes d’appels. Un seul cas de reflux
vésico-urétéral a persisté 6 mois après l’urétéroscocopie dans notre série et
aucun cas de sténose n’a été mis en évidence.
Parmi les
différents types d’endo-lithotripteurs disponibles, le choix devra se faire en
faveur du moyen le plus sûre, le plus efficace, le plus facile à manier et le
moins coûteux.
L’efficacité du
LITHOCLAST est prouvée, égale au lithotripteur hydroélectrique, égale ou même
supérieure au laser et bien supérieure aux ultrasons. Sur le plan coût, le
laser est de loin le plus cher. Le lithotripteur hydroélectrique est le moins
cher mais ses sondes qui doivent être changées continuellement sont coûteuses.
Le LITHOCLAST
est le moyen de fragmentation le moins coûteux compte-tenu de l’absence d’un
coût de maintenance. En plus de l’avantage du faible coût du traitement,
l’urétéroscopie utilisant le lithoclast comme moyen de fragmentation des calculs
urétéraux donne le moins d'effets tissulaires.
Avec la
miniaturisation du matériel endoscopique et la création des urétéroscopes
flexibles, l’urétéroscopie permet actuellement d’explorer la totalité du haut
appareil urinaire ce qui a permis d’élargir ses indications non seulement à
titre diagnostique (exploration d’une hématurie avec bilan radiologique normal
ou d’une image lacunaire à l’UIV ou à l’UPR) mais aussi à titre thérapeutique
tel que le traitement endoscopique des sténoses urétérales, des maladies de la
jonction pyélo-urétérale par voie rétrograde, la résection d’une tumeur
urothéliale….
Nous avons aussi
constaté l’efficacité de l’urétéroscopie avec lithotripsie au lithoclast dans
des situations d’urgences à savoir les coliques néphrétiques hyperalgiques (64
cas : 11,38 %) ou les oligoanuries obstructives d’origine calculeuse (27
cas : 4,8 %) avec un succès presque total permettant une désobstruction de la voie excrétrice ainsi
qu’un traitement étiologique définitif moyennant certaines précautions et une
grande expérience de l’opérateur.
En conclusion, l’urétéroscopie est un moyen diagnostique et thérapeutique ayant transformé le traitement des pathologies urétérales surtout lithiasiques. Couplée à l’endolithotripsie (surtout au LITHOCLAST), elle permet de traiter avec un succès presque total toutes les lithiases urétérales quelque soit leurs sièges, leurs consistances et leurs retentissement avec peu de risques et un faible coût.