Recommandations
concernant l'hypertrophie bénigne de la prostate
Monaco, 1996
Lors des consultations précédentes
le comité de consensus, sous l'égide de l'OMS, a recommandé l'utilisation
du Score International des Symptômes de Prostatisme (IPSS) et d'Evaluation de
la Qualité de Vie (QdV) comme l'échelle officielle mondiale pour
l'évaluation des symptômes des hommes souffrant de troubles mictionnels
(symptômes du bas appareil urinaire) et pour lesquels on évoque une
obstruction à la vidange vésicale.
Le Score International des Symptômes de Prostatisme
(IPSS)
Le comité de consensus a décidé de garder inchangé le Score International des
Symptômes de Prostatisme (IPSS) ainsi que les traductions récemment validées.
L'IPSS est fondé sur la réponse à 7 questions évaluant la sévérité des
symptômes urinaires.
Le questionnaire a été conçu pour l'auto-évaluation par le patient lui-même.
Les réponses sont cotées de O à 5. Chaque question permet aux patients de
choisir une des six réponses quantifiant de manière croissante la sévérité du
symptôme. Le score total peut alors être additionné de 0 à 35 points
(asymptomatique à très symptomatique). Les patients peuvent être classés
comme suit :
0: peu symptomatique
8-19: modérément symptomatique
20-35: symptômes sévères.
Le symbole du score symptomatique est : IPSS [0-35]
Le Comité International de Consensus
recommande pour le moment l'utilisation d'une seule question pour connaître
l'impact des symptômes sur la qualité de vie du patient. Les réponses à
cette question vont de "très satisfait" à "très
ennuyé" cotées de O à 6 points. Même Si la réponse à cette simple
question ne résume pas totalement l'impact global des symptômes urinaires
sur la qualité de vie du patient, elle peut servir de point de départ pour
l'entretien médecin/malade sur la qualité de vie du patient. Le symbole pour
la réponse à la question sur la qualité de vie est QdV [0-6] L'état
symptomatique du patient peut alors se résumer par IPSS = [0-35], QdV = [0-6]
Le Comité International de Consensus recommande fortement à tous les
médecins traitant les hommes atteints de Prostatisme d'utiliser les
questionnaires d'IPSS et de qualité de vie non seulement lors de la première
consultation mais également lors du suivi afin d'apprécier la réponse au
traitement et l'évolution de la maladie. Les 7 questions constituant le
questionnaire IPSS et celle concernant la qualité de vie sont reproduites sur
la figure 1.
Score International des Symptômes de l'Hypertrophie
Bénigne de la Prostate (I-PSS)
|
Entourez
votre score pour chaque question selon la manière dont vous évaluez vos
troubles. |
(jamais |
environ |
environ |
environ |
environ |
presque |
|
1- Au cours du dernier mois
écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu la sensation que votre vessie
n'était pas complètement vidée après avoir uriné? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
2- Au cours du dernier mois
écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu besoin d'uriner a nouveau moins
de 2 heures après avoir fini d'uriner? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
3- Au cours du dernier mois
écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu une interruption du jet d'urine,
c'est-à-dire démarrage du jet, puis arrêt, puis redémarrage? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
4- Au cours du dernier mois
écoulé, après en avoir ressenti le besoin, avec quelle fréquence avez-vous
eu des difficultés à retenir votre envie d'uriner? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
5- Au cours du dernier mois
écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu une diminution de la taille ou
de la force du jet d'urine? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
6- Au cours du dernier mois
écoulé, avec quelle fréquence avez-vous dû forcer ou pousser pour commencer
à uriner? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
7- Au cours du dernier mois
écoulé, combien de fois par nuit, en moyenne, vous êtes-vous levé pour
uriner (entre le moment de votre coucher le soir et celui de votre lever
définitif du matin)? |
Jamais 0 |
1
fois 1 |
2
fois 2 |
3
fois 3 |
4
fois 4 |
5
fois /+ 5 |
Le patient standard peut être défini comme un homme
de plus de 50 ans consultant un soignant qualifié pour des troubles
mictionnels pour lesquels on évoque une obstruction à la vidange vésicale et
qui ne présente aucun des critères d'exclusion spécifiés plus bas.
Un soignant qualifié est un médecin connaissant les affections de l'appareil
urinaire, en particulier celles de la glande prostatique. Ce médecin doit
avoir une expérience suffisante des examens requis en première intention, et
avoir été formé à la pratique du toucher rectal (TR).
Les recommandations du consensus ne s'appliquent pas aux patients présentant
les critères d'exclusion qui suivent. Ces patients risquent en particulier
d'avoir une autre pathologie que l'HBP classique et nécessitent un traitement
sortant du champ de ce rapport.
Les définitions suivantes s'appliquent à la
classification des examens complémentaires
Un examen hautement recommandé est un examen
qui devrait être pratiqué à tous les patients.
Un examen recommandé est un examen dont la valeur pour l'évaluation de
la plupart des patients a été démontrée et dont la pratique est fortement
encouragée lors du bilan initial.
Un examen optionnel est un examen dont la valeur pour l'évaluation de
certains patients a été démontrée et dont la pratique est laissée à
l'appréciation du clinicien.
Un examen non recommandé est un examen qui n'a pas fait la preuve de
son utilité chez la plupart des patients pour l'évaluation de l'HBP.
Néanmoins certains de ces examens peuvent être utiles chez des patients
sélectionnés qui ne correspondent pas aux critères qui définissent le
"patient standard".
Le bilan initial devrait être appliqué à tous les
patients qui consultent un médecin avec des troubles mictionnels pour
lesquels on évoque une obstruction à la vidange vésicale.
L'interrogatoire médical complet sera plus
spécialement focalisé sur:
Les symptômes doivent être quantifiés en utilisant
le score IPSS et la question de qualité de vie (QdV). Le score combiné
peut être noté IPSS (0 - 35), QdV (O - 6)
lorsque la pollakiurie nocturne est le symptôme
principal, un calendrier mictionnel doit être utilisé sur plusieurs périodes
de 24 heures, ce qui permettra de reconnaître les patients ayant une polyurie
nocturne ou un excès d'apport hydrique, fréquents chez l'homme âgé.
Des canevas peuvent être donnés au patient qui les rapportera complétés au
médecin lors de la première visite (voir comité d'Urodynamique).
Un examen clinique orienté devra particulièrement
prendre en compte
Les urines doivent être analysées afin de
déterminer s'il existe :
Ce test est réalisé par bandelette réactive avec ou
sans l'examen du culot de centrifugation.
La fonction rénale devra être évaluée par la
détermination de la créatininémie ou par d'autres mesures appropriées.
La mesure du taux de PSA devra être proposée aux
patients ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans et chez qui le
diagnostic de cancer de prostate entraînera un changement de la stratégie
thérapeutique.
Les bénéfices et les risques du dosage des PSA devront être discutés avec
le patient en lui expliquant la possibilité de faux positifs et de faux
négatifs, les complications possibles des biopsies trans-rectales de prostate
et la possibilité de biopsies faussement négatives.
Le toucher rectal ne semble pas avoir un effet significatif sur le taux de PSA,
c'est pourquoi le PSA peut être mesuré après qu'un toucher rectal ait été
effectué.
Le taux de PSA peut augmenter à la suite de:
Le taux de PSA peut diminuer après:
tout traitement qui provoque une diminution du volume prostatique (exemple:
après résection trans-urétrale de prostate).
ou une réduction de la stimulation androgénique
La densité du PSA (taux de PSA / volume
prostatique) ou la vélocité du PSA (le taux de la variation du PSA par ml et
par année) sont actuellement en cours d'évaluation pour éventuellement
améliorer la capacité diagnostique du PSA.
La norme supérieure habituellement admise pour le taux sérique de PSA est de
4,0 ng / ml (test monoclonal). Une corrélation du taux de PSA avec l'âge du
patient a été suggérée mais nécessite des travaux plus approfondis.
Actuellement le médecin en charge du patient prostatique doit compter sur son
jugement clinique afin de déterminer quel patient nécessite une échographie
trans-rectale et des biopsies de prostate.
Des nouveaux tests mesurant le PSA libre et lié sont actuellement en
développement, l'objectif étant de mieux distinguer HBP et cancer
prostatique.
Les troubles mictionnels ne sont pas spécifiques.
Chez les patients qui présentent des signes gênants compatibles avec une
obstruction à la vidange vésicale sans indications impératives pour la
chirurgie, des examens complémentaires sont indiqués afin de déterminer si
les symptômes sont dus à l'HBP et les chances de réussite du traitement (ou
les risques d'échec d'une simple surveillance).
La débitmétrie afin de déterminer le débit urinaire maximum (Q max.) et la
mesure du résidu post mictionnel sont recommandées lors du bilan initial et
au cours du suivi, notamment avant et après traitement pour évaluer la
réponse au traitement.
La débitmétrie urinaire est recommandée lors du
bilan initial et au cours du traitement afin d'évaluer la réponse au
traitement. Compte-tenu du caractère non invasif et de l'intérêt clinique
de cet examen, il est particulièrement intéressant de le réaliser avant de
décider un traitement actif.
Le débit urinaire maximum (Qmax) est le meilleur paramètre mesurable.
Une diminution du Qmax ne permet néanmoins pas de différencier une
obstruction à la vidange vésicale d'une diminution de la contractilité
vésicale.
Etant donné la grande variabilité intra-individuelle du débit urinaire et
le fait qu'il est lié au volume mictionnel, il est recommandé d'obtenir au
moins deux mesures pour un volume supérieur à 150 ml de miction. Si de tels
volumes mictionnels ne peuvent être obtenus malgré les mesures répétées,
les résultats obtenus avec les volumes disponibles seront pris en compte.
Le débit maximum devra être lu sur le tracé et non sur les chiffres
imprimés. En effet les mesures automatiques des appareils tendent à
surestimer le débit maximum.
Les résultats de la débitmétrie seront exprimés par le symbole Qmax(ml/sec)
La mesure du résidu post-mictionnel est
recommandée lors du bilan initial et lors du suivi afin d'évaluer la
réponse au traitement.
Cette mesure est préférentiellement réalisée par une échographie
sus-pubienne non invasive.
Celle-ci permet aussi d'obtenir des renseignements sur la capacité vésicale,
l'état de la paroi vésicale, la présence éventuelle d'une lithiase de la
vessie, d'un diverticule ou d'un lobe médian.
Les autres moyens diagnostiques plus invasifs (exemple par cathétérisme)
doivent prendre en compte les avantages et les inconvénients de ce geste.
Etant donné la grande variabilité intra-individuelle du volume résiduel
post-mictionnel, la mesure devra être répétée si la première évaluation
montre un résidu significatif.
Les résultats de la mesure du résidu post-mictionnel seront exprimés par le
symbole: RPM (ml)
L'étude Urodynamique pression/débit est la seule
méthode qui peut permettre chez les patients à faible débit urinaire de
distinguer une insuffisance du détrusor d'une réelle obstruction à la
vidange vésicale. Elle permet d'établir une relation entre la pression
intra-vésicale au moment du pic de débit d'une part et le débit maximum
atteint d'autre part (voir comité d'Urodynamique). Si les résultats de ce
test ne mettent pas en évidence d'obstruction vésicale malgré la présence
de symptômes sévères de prostatisme, il est moins probable que les patients
bénéficieront d'un traitement destiné à lever l'obstruction vésicale
telle que la chirurgie. En conséquence, il est recommandé pour ces patients
de recourir à un traitement adapté de leurs symptômes.. Ce traitement peut
consister en des drogues tels que les anticholinergiques ou une rééducation
vésicale par biofeed-back par exemple. Si les résultats de l'étude
pression/débit indiquent clairement une obstruction vésicale, les patients
et le médecin devront discuter des avantages et des inconvénients des
différentes options thérapeutiques de l'HBP. Le paramètre le plus important
de l'étude pression / débit est la pression du détrusor (Pdet) au moment du
débit urinaire maximum (Qmax). Les résultats de l'étude pression/débit
seront notés Pdet pour le Qmax (cmH2O)
a) Echographie sus-pubienne ou trans-rectale de la
prostate (ETR)
Le comité de consensus ne recommande pas la
réalisation d'une échographie sus-pubienne ou trans-rectale pour connaître
la taille, le volume ou la forme de la prostate lors des bilans initiaux de
routine chez les patients présentant des symptômes du bas appareil urinaire
évoquant une obstruction à la vidange vésicale. Cependant le succès de
certains traitements peuvent dépendre des caractéristiques anatomiques de la
prostate (exemple thermothérapie, endoprothèse, incision cervicoprostatique).
Lorsque de tels traitements sont envisagés, l'échographie sus-pubienne ou
trans-rectale peut être utilisée pour connaître la taille et la forme de la
prostate. Chez les patients ayant un taux de PSA élevé par rapport à la
norme établie par le laboratoire, l'échographie trans- rectale reste une
méthode de choix pour étudier et pour mesurer la prostate et pour guider les
biopsies à l'aiguille dans les zones suspectes ou bien pour réaliser des
biopsies systématisées en cadran à la recherche d'un cancer prostatique.
b) Imagerie du haut appareil urinaire par
échographie ou urographie intraveineuse (UIV)
L'imagerie des voies urinaires supérieures par
échographie ou urographie intraveineuse n'est pas recommandée chez les
patients qui présentent au bilan initial des signes en faveur d'une HBP non
compliquée. L'imagerie du haut appareil urinaire est recommandée chez les
patients présentant au moins un des symptômes suivants :
L'examen endoscopique de routine du bas appareil
urinaire n 'est pas recommandé chez un patient chez qui le bilan initial est
en faveur d'une HBP non compliquée.
Le succès de certains traitements dépend de la configuration anatomique de la
prostate (exemple incision cervicoprostatique, thermothérapie, etc. ).
L'endoscopie est alors recommandée lorsqu'elle est jugée utile dans le cas où
l'un de ces traitements est envisagé.
L'endoscopie est également recommandée avant intervention chirurgicale
lorsqu'existe un doute sur le choix thérapeutique entre la résection
trans-urétrale de prostate, incision cervicoprostatique ou adénomectomie sus-
pubienne en fonction de la taille et de la forme de la prostate.
Contrairement aux examens optionnels pour lesquels
certaines indications sont clairement identifiées, les examens diagnostiques
suivants n'apportent pas d'information utile pour les patients présentant des
troubles mictionnels pour lesquels on évoque une obstruction à la vidange
vésicale. Ne sont donc pas recommandés dans la pratique courante: l
Si les résultats du bilan initial comportent des
éléments diagnostiques incompatibles avec le diagnostic d'HBP ou si ces
examens montrent la présence de complications, le médecin devra entreprendre
un bilan afin de déterminer l'étiologie des symptômes avant de commencer un
traitement.
Par exemple, une hématurie ou une infection
urinaire nécessitent une enquête étiologique et un traitement approprié.
Si d'autres étiologies sont identifiées à l'origine des troubles mictionnels,
par exemple vessie neurologique, sténose de l'urètre, cancer de prostate,
etc. , elles devront faire l'objet d'un bilan et d'un traitement approprié.
Si le taux de PSA est anormalement élevé (en rapport avec les normes du
laboratoire) ou que le toucher rectal fait suspecter une tumeur prostatique,
l'échographie trans-rectale avec biopsies échoguidées doit être proposée aux
patients qui peuvent tirer bénéfice d'un diagnostic éventuel de cancer de la
prostate (c'est-à-dire que ce diagnostic établi changera la stratégie
thérapeutique globale). Si les biopsies sont positives, un traitement
approprié doit être proposé au patient. Si les biopsies sont négatives, le
patient pourra suivre l'algorithme décisionnel du traitement de l'HBP.
Si des indications impératives de traitement
chirurgical sont présentes comme :
les patients doivent bénéficier d'un bilan complet
afin de déterminer quelle technique chirurgicale est la plus appropriée
(Résection endoscopique de la prostate (REP), incision cervicoprostatique
(ICP), chirurgie ouverte).
Si les résultats du bilan initial sont compatibles avec le diagnostic de
l'HBP isolée et si aucune autre pathologie n'a été découverte pouvant
expliquer les symptômes, et enfin s'il n'existe pas d'indication impérative à
la chirurgie, l'importance de la gène fonctionnelle doit être évaluée pour
établir la stratégie thérapeutique.
Si la gêne n'est pas significative et qu'il n'existe pas de complication, il n'est
pas recommandé de pousser plus loin les investigations. Il faut suivre le
patient régulièrement. Cette recommandation repose sur le fait que l'HBP à
expression symptomatique minimale a peu de risque de conduire à des
complications significatives à court terme.
Si le patient est gêné par les symptômes, les examens complémentaires recommandés seront
pratiqués (débitmétrie, résidu post-mictionnel) et éventuellement des examens
optionnels seront discutés si besoin afin de mieux clarifier le diagnostic.
Pour les patients souffrant de symptômes en relation avec l'HBP, le médecin
devrait entamer une discussion sur les risques et les bénéfices de chaque
traitement alternatif proposé (simple surveillance, traitement médical,
traitement invasif non chirurgical ou traitement chirurgical).
Toutefois le malade peut choisir de ne pas être traité et de rester sous
simple surveillance tant qu'il n'a pas une indication impérative à la
chirurgie. Le choix thérapeutique doit toujours être le résultat d'une
décision partagée entre le patient et son médecin.
Le comité de consensus n'est pas actuellement à même de définir un seuil
spécifique de débit maximum qui indiquerait sans équivoque la nécessité
d'investigations complémentaires ou de traitement. C'est au médecin de
décider en fonction de l'histoire clinique, du bilan initial, du score
symptomatique, de la débitmétrie et du résidu post-mictionnel, s'il existe
une présomption suffisante d'obstruction vésicale qui nécessite un
traitement.
Pour les patients choisissant un traitement invasif non chirurgical ou un
traitement chirurgical
Si les résultats du bilan suggèrent clairement une
obstruction (après analyse du score symptomatique, de la débitmétrie et du
volume résiduel post-mictionnel) le patient et son médecin doivent discuter
les bénéfices et les risques des différentes interventions proposées.
Si les résultats du bilan ne suggèrent pas à l'évidence
la présence d'obstruction, les études de pression/débit seront indiquées
lorsqu'un traitement invasif est proposé car le risque d'échec thérapeutique
dans ce cas est plus important quand il n'y a pas d'obstruction.
Afin qu'un traitement soit reconnu comme acceptable
il doit remplir les conditions suivantes:
1 Efficacité et sécurité d'emploi clairement
prouvées par des essais cliniques respectant les recommandations résumées à
la page précédente. Dans le futur. de tels essais devront suivre les
recommandations proposées par la consultation internationale sur l'HBP sous
l'égide de l'OMS.
2 Tout traitement de cette maladie qui n'engage pas
le pronostic vital doit entraîner une amélioration significative des
symptômes mictionnels et (si tel est l'objectif de l'étude) une diminution de
l'obstruction à la vidange vésicale.
3 Les risques de morbidité et de mortalité doivent
être évalués dans le contexte du traitement
Les nouveaux traitements similaires à la résection endoscopique de prostate
devront se comparer favorablement à celle-ci.
Les traitements pharmacologiques devront avoir une morbidité minimale, être
bien acceptés du patient, ne pas entraver la sensation de bien être ou la
qualité de vie du patient et ne pas entraîner de risque pour sa santé. Le
traitement médical ne devra pas avoir un risque connu de mortalité.
4 Les bénéfices, les risques et les coûts des
différents traitements devront être connus, présentés et expliqués au
patient.
Après qu'un nouveau traitement a été validé en tant
que choix thérapeutique acceptable, des études à long terme devront être
entreprises afin d'évaluer:
1 La persistance de l'efficacité et de la sécurité
d'emploi de ce traitement.
2 La persistance d'une efficacité relative compte
tenu des nouveaux traitements introduits
3 Le rapport coût/efficacité face aux autres
traitements disponibles.
Les résultats de ces études pourront conduire à confirmer le traitement dans
sa qualité de traitement de routine ou au contraire le considérer à terme
comme devenu non acceptable.
Les patients doivent être informés de tous les
choix thérapeutiques validés et possibles compte tenu de leur état clinique
et connaître les bénéfices, les risques et les coûts de chaque modalité
thérapeutique. Les manifestations de l'HBP peuvent affecter notablement la
qualité de vie des hommes âgés, mais mettent rarement leur vie en danger. De
plus un nombre significatif de ces patients ont une maladie qui ne progresse
pas. Il est donc raisonnable de discuter avec le patient des bénéfices, des
risques et des coûts de ces différents traitements afin de le faire
participer activement au choix thérapeutique (partage de la décision finale
médecin/malade). En fonction de leur approche personnelle des bénéfices, des
risques et des coûts, certains patients avec des signes invalidants
choisiront la chirurgie. alors que d'autres préféreront une surveillance ou
un traitement médical.
Pour beaucoup d'hommes les symptômes de l'HBP ne
progressent que lentement. De plus. le seuil individuel de tolérance des
symptômes est très variable. De ce fait la surveillance peut être une option
appropriée pour tout patient aussi longtemps que n'apparaît pas d'indication
opératoire impérative (voir chapitre IV).
Si après avoir été correctement informé sur les différents traitements et
leurs conséquences, le patient choisit la surveillance, il devra être suivi à
peu près annuellement par un bilan comparable au bilan initial précédemment
décrit. Cette stratégie permettra au médecin de détecter tout changement
survenu depuis l'année précédente, notamment Si les symptômes ont progressé
ou sont devenus gênants ou Si une complication s'est développée constituant
une indication impérative à la chirurgie.
Les patients qui viennent d'être soumis à un
traitement médical pour HBP doivent être suivis à intervalles appropriés en
répétant le bilan initial. Ceci permet d'évaluer le succès ou l'échec du
traitement ainsi que ses effets secondaires potentiels, et de discuter un
éventuel changement de thérapeutique. Lorsqu'on obtient l'équilibre
thérapeutique désiré, le suivi devra être réalisé au moins une fois par an.
Les alpha-bloquants ont fait la preuve de leur
efficacité, de l'amélioration de la qualité de vie et de leur sécurité
d'emploi, lors d'essais cliniques randomisés correctement menés. Ils sont
donc considérés comme un traitement approprié chez les patients ayant des
symptômes gênants liés à une HBP et qui n 'ont pas développé de complications
sévères et dont le diagnostic d'HBP a été confirmé par un bilan approprié.
Au-delà de la durée des études randomisées et contrôlées, l'efficacité des
alpha-bloquants a été démontrée dans des extensions ouvertes de ces études
pour une durée totale de 42 mois. Seuls les alpha-bloquants ayant fait
l'objet d'études cliniques randomisées et dont les résultats sont parus dans
les publications faisant autorité devront être utilisés.
Parmi les différentes approches hormonales
proposées dans le traitement de l'HBP (castration, antiandrogènes,
inhibiteurs de la 5 alpha-réductase et inhibiteurs de l'aromatase), seul le
traitement par inhibiteurs de la 5 alpha- réductase a fait la preuve de son
efficacité, de l'amélioration de la qualité de vie et de sa sécurité
d'emploi. Il est donc considéré comme un traitement approprié chez les
patients ayant des symptômes gênants liés à une HBP qui n 'ont pas développé
de complications sévères et dont le diagnostic d'HBP a été confirmé par un
bilan approprié. Au-delà de la durée des études randomisées et contrôlées.
l'efficacité des inhibiteurs de la 5ot-réduc-tase a été démontrée dans des
extensions ouvertes de ces études pour une durée totale de 48 mois. A l'heure
actuelle, les inhibiteurs de la 5ot-réductase ne devraient pas être utilisés
à titre préventif chez les hommes présentant une augmentation du volume de la
prostate asymptomatique Seuls les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase ayant
fait l'objet d'études approfondies lors d'essais cliniques randomisés et dont
les résultats sont parus dans des publications faisant autorité devront être
utilisés.
Divers agents utilisés par voie orale sont
couramment employés pour le traitement symptomatique de l'HBP, dont les
produits de phytothérapie, les drogues abaissant le cholestérol sanguin et
les complexes d'acides amines.
Des progrès ont été réalisés pour tenter de définir
la composition exacte, ainsi que l'action pharmacologique de certains de ces
agents.
Des études prospectives randomisées supplémentaires
remplissant les critères des recommandations pour la recherche clinique sont
nécessaires afin de démontrer de façon plus claire et de confirmer
l'efficacité de ces produits par rapport au placebo.
Les malades doivent être informés que
l'amélioration des symptômes n'est pas nécessairement accompagnée par une
diminution de l'obstruction vésicale.
Le comité a de nouveau étudié les possibilités de
traitement de la dilatation au ballonnet, des endoprothèses urétrales et de
traitement de l'HBP par la chaleur (en dehors du traitement laser et la
vaporisation diathermique).
Les résultats d'études randomisées sur la
dilatation au ballonnet et l'hyperthermie (température inférieure à 45°C)
n'ont pas permis de montrer une efficacité certaine et le comité ne souhaite
pas recommander ces traitements.
Les endoprothèses urétrales continuent à être
utilisées et semblent trouver leur place chez les patients en rétention
d'urine ou avec des symptômes obstructifs sévères chez qui la REP (ou
d'autres traitements interventionnels) n'est pas indiquée ou est refusée par
le patient.
La thermothérapie (température 45-50°C) permet une
amélioration symptomatique chez de, nombreux patients mais ne lève pas de
manière efficace l'obstruction.
Les autres formes de traitement par des
températures plus élevées (>60°)
Thermothérapie à température élevée,
le système TUNA (transurethral needle ablation, ablation transurétraIe par
aiguille)
HIFU (Ultrasons focalisés à haute intensité).
Ces traitements restent expérimentaux. Des informations
supplémentaires provenant d'études multicentriques de phase Il et III sont
nécessaires afin d'évaluer l'efficacité de ces traitements ainsi que la durée
de la réponse thérapeutique. Des études de phase III comparant ces techniques
avec la REP, et des informations sur le taux de récidives sont également
indispensables.
Le rapport coût/efficacité de tous ces traitements,
lorsqu'ils auront prouvé leur efficacité, devra aussi être pris en compte.
permettent d'obtenir les meilleurs résultats sur
les troubles mictionnels et sur la levée de l'obstruction urodynamique. La
chirurgie reste la solution la meilleure et la plus durable pour les patients
présentant des symptômes modérés à sévères de l'HBP. Cependant, comme pour
les autres traitements les risques et les bénéfices doivent être exposés au
patient afin de lui permettre de faire un choix éclairé.
La prostatectomie au laser continue d'être
perfectionnée mais la multitude des techniques utilisées et le suivi limité
ne permettent pas une comparaison valide avec la REP en terme d'efficacité et
de durée des résultats. La majorité des patients ont des symptômes irritatifs
gênants de 6 à 12 semaines après l'intervention. La durée du cathétérisme
urétral chez ces patients est supérieure à celle des patients ayant bénéficié
d'une REP ou d'une ICP. Les pertes sanguines sont inférieures mais 10% des
patients sous anticoagulants nécessitent une transfusion.
L'électrovaporisation semble efficace dans des études à court terme mais des
études complémentaires sont nécessaires afin d'évaluer à plus long terme les
bénéfices et la sécurité d'emploi par rapport à la résection endoscopique de
la prostate.